При ревматоидном артрите болевые ощущения и утомляемость иногда остаются даже после снижения активности воспаления. Кроме того, на состояние человека могут воздействовать проблемы со сном, депрессивные расстройства и хронические болевые синдромы. О том, каким образом специалисты определяют источник симптомов и в каких случаях не требуется корректировать противовоспалительное лечение, — в публикации «Известий».

Почему терапия не всегда снимает боль

Ревматоидный артрит представляет собой хроническую аутоиммунную патологию, при которой воспалительный процесс затрагивает в первую очередь суставы. Заболевание способно проявляться болью, отечностью и скованностью. Современные методы терапии позволяют многим пациентам снизить активность болезни, тем не менее у некоторых людей жалобы не исчезают даже на фоне лечения.

Согласно данным Университета Земмельвайса, к категории так называемого трудно поддающегося лечению ревматоидного артрита причисляют от 6 до 28% больных. Такой разброс объясняется отличиями в дизайне исследований и в критериях, по которым выделяют эту группу.

Сложность во многом связана с тем, что жалобы больного и признаки воспаления не всегда меняются синхронно. Если суставы остаются активно воспаленными, врачу, вероятно, придется пересмотреть противоревматическую схему. Однако встречается и иная картина: объективные показатели улучшаются, а боль, усталость либо затруднения в повседневной активности сохраняются. Это не отменяет реальности жалоб. Скорее, возникает необходимость выяснить, действительно ли все они обусловлены текущим воспалением.

«Когда целевые показатели улучшаются, но человек по-прежнему страдает от боли и усталости, стоит сделать шаг назад. Вместо того чтобы автоматически назначать больше лекарств, нужно выяснить, что поддерживает симптомы: хроническая боль, депрессия, нарушения сна или ожирение», — пояснил заведующий кафедрой ревматологии и иммунологии Университета Земмельвайса Дьердь Надь.

Это не значит, что больному, у которого сохраняется боль, не требуются противоартритные препараты. Выбор тактики определяется наличием признаков продолжающегося воспаления, предыдущим течением заболевания и другими выявленными источниками боли. Ключевая идея исследователей состоит в том, что терапия должна быть направлена на причину симптомов, а не только на сам факт их присутствия.

Взаимосвязь боли, настроения и сна

Ученые описывают состояние, при котором несколько нарушений могут подкреплять друг друга. Хроническая боль мешает двигаться и спать, ограничивает привычную активность. Дефицит сна и угнетенное настроение, в свою очередь, способны усугублять восприятие боли и чувство истощения. Когда человек меньше двигается, поддерживать физическую форму становится труднее, а обычные повседневные нагрузки требуют гораздо больших усилий.

Поэтому снижение воспалительных показателей не всегда сопровождается столь же выраженным улучшением самочувствия. Специалистам необходимо принимать во внимание это расхождение: для больного цель терапии — это возможность нормально спать, двигаться и справляться с привычными делами, а не только благоприятные лабораторные данные.

Вместе с тем депрессию либо расстройства сна нельзя рассматривать как универсальную причину остающейся боли. Эти состояния не исключают активный артрит, повреждение суставов или иную патологию. Авторы рекомендуют в каждом конкретном случае проверять возможные источники симптомов, особенно когда стандартное усиление противовоспалительного лечения не приносит ожидаемого эффекта.

Что выявило исследование почти 23 тыс. пациентов

Еще один блок сведений о трудно поддающемся лечению ревматоидном артрите содержится в метаанализе, опубликованном в The Lancet Rheumatology. Его выполнила группа ученых под руководством Вэньхуэй Се. Эта работа не связана с Университетом Земмельвайса. Исследователи объединили данные 21 наблюдательного исследования с участием 22 968 человек, страдающих ревматоидным артритом. У 2783 из них болезнь классифицировали как трудно поддающуюся лечению.

Ученые выявили статистическую ассоциацию этой формы болезни с курением, ожирением, фибромиалгией и депрессией. Фибромиалгия — это нарушение, для которого характерна распространенная хроническая боль, а при ее сочетании с артритом определить источник жалоб особенно непросто. Самая сильная связь в метаанализе наблюдалась для фибромиалгии: отношение шансов достигло 2,20. Для депрессии этот показатель составил 1,74, для ожирения — 1,38, для курения в анамнезе — 1,16.

Эти данные не говорят о том, что депрессия провоцирует артрит или что у конкретного курящего человека заболевание обязательно окажется более устойчивым к терапии. В метаанализ были включены наблюдательные исследования, которые дают возможность выявлять корреляции, но не устанавливают причинно-следственные механизмы. К примеру, длительное тяжелое течение болезни также может приводить к развитию депрессии. Взаимное влияние этих факторов нуждается в дополнительном изучении.

Какие изменения предлагают внести в лечебную тактику

В статье, опубликованной в Nature Reviews Rheumatology, Лилла Гункль-Тот, Иэн Макиннес и Дьердь Надь разбирают, каким образом можно дополнить широко используемую стратегию «лечение до достижения цели». В рамках этого подхода врач совместно с пациентом ставит терапевтическую цель, регулярно контролирует активность болезни и при необходимости корректирует схему.

Исследователи предлагают применять итоги такого мониторинга и для решения другой задачи. Когда цель по снижению воспаления достигнута, а выраженная боль и утомляемость у человека сохраняются, необходимо проанализировать иные возможные источники симптомов и барьеры на пути восстановления. К ним относятся хронические болевые синдромы, сопутствующие патологии, психологические сложности и факторы, препятствующие соблюдению лечебного плана.

Подобная стратегия, как считают авторы, позволяет избежать неоправданной замены или усиления лекарственной терапии. Одновременно она должна предотвращать и противоположную ошибку — недооценку действительно сохраняющегося активного воспаления. Статья описывает предложенную модель сопровождения больных, а не итоги исследования, доказавшего ее эффективность во всех случаях.

Университет Земмельвайса информирует, что его сотрудники уже отмечали на практике пользу более детального анализа причин симптомов. При этом в публикации университета не представлены сведения отдельного клинического испытания, на основе которых можно было бы количественно оценить выраженность эффекта.

Может ли помочь искусственный интеллект

В качестве следующего направления ученые выделяют поиск различий между пациентами с трудно поддающимся лечению артритом. Как отмечает Лилла Гункль-Тот, алгоритмы распознавания закономерностей на базе искусственного интеллекта могли бы группировать людей со сходными причинами устойчивых симптомов. В перспективе это, вероятно, даст возможность точнее подбирать терапию. Сейчас речь идет лишь о планах научных работ, а не о готовом инструменте для назначения лечения.

Практическое значение этих публикаций заключается в более целостной оценке состояния человека. Если на фоне лечения боль не уходит, врач должен определить, остается ли воспаление активным и какую роль играют иные нарушения. Для больного это означает, что на приеме стоит подробно рассказывать не только о суставной боли, но и об утомляемости, сне, настроении, а также о том, как симптомы сказываются на повседневной жизни. Самостоятельно менять противоревматические препараты на основании данных материалов нельзя: одинаковые жалобы могут требовать совершенно разных клинических решений.