Количество очагов эндометриоза у пациентки может быть небольшим, но боль при этом сильной, тогда как обширные поражения иногда выявляются случайно, когда симптомы отсутствуют. Новое исследование объясняет такие различия через активность генов и воспалительные процессы внутри очагов. Другие научные работы демонстрируют возможное участие нервных окончаний и то, как нервная система со временем меняет обработку болевых сигналов. Почему эндометриоз нельзя оценивать лишь по размеру поражения и насколько исследователи приблизились к новым методам лечения — в статье «Известий».
Почему маленький очаг способен вызывать сильную больЭндометриоз представляет собой хроническое состояние, при котором ткань, схожая со слизистой оболочкой матки, располагается вне ее. Очаги чаще всего локализуются в области таза. К возможным симптомам относятся интенсивные боли во время менструации, хроническая тазовая боль, обильные кровотечения и проблемы с зачатием. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), этим заболеванием страдают около 190 миллионов женщин репродуктивного возраста по всему миру.
Медицинскому специалисту необходимо понимать, где находятся очаги и насколько широко распространилось заболевание. Однако эти сведения не дают полного ответа на вопрос о степени болезненности для пациентки. У одних женщин эндометриоз выявляют случайно в ходе хирургического вмешательства, выполняемого по другой причине. У других небольшое поражение сопровождается болью, мешающей учебе, работе и повседневным делам. Выраженность симптомов в целом слабо коррелирует с распространенностью очагов.
В последнее время ученые все чаще рассматривают боль при эндометриозе как следствие нескольких связанных между собой процессов. Болевые сигналы могут зарождаться непосредственно в очагах, усиливаться при взаимодействии воспалительных и нервных клеток, а при длительном течении болезни может изменяться и реакция нервной системы на них. Новая научная работа, опубликованная в журнале Molecular Human Reproduction, позволяет детальнее изучить первое звено этой цепи — процессы внутри самих очагов.
Какие изменения выявили в очагах у женщин с болевыми симптомамиИсследователи изучили 27 образцов ткани, взятых у 19 пациенток с эндометриозом. Девять из них жаловались на боль: шесть описывали ее как слабую, три — как сильную. У остальных десяти заболевание не сопровождалось симптомами. Их очаги были обнаружены во время лапароскопических операций, проведенных по причинам, не связанным с тазовой болью.
Ученые сопоставили экспрессию генов, то есть уровень активности различных генов в тканях. Анализ обнаружил 890 генов, чья активность отличалась в очагах у пациенток с болью и без нее. Некоторые из этих генов участвуют в передаче воспалительных сигналов, другие связаны с межклеточными взаимодействиями и нервными процессами. Дополнительное исследование показало, что среди затронутых биологических процессов заметную роль играют реакции иммунной системы.
Это различие не стоит интерпретировать как выявление «гена боли» или наследственной мутации у женщин с выраженными симптомами. Исследователи анализировали активность генов в уже сформировавшихся очагах. Пока полученные результаты свидетельствуют о связи между характеристиками ткани и наличием боли, но не доказывают, какое именно изменение инициирует симптомы.
Особое внимание исследовательская группа уделила белку IL16, относящемуся к цитокинам и участвующему в регуляции воспалительных процессов. Измерения в образцах показали, что его высокий уровень коррелирует с интенсивностью боли. Первый автор работы Раманаия Мамиллапалли выдвинул предположение, что IL16 может привлекать иммунные клетки в очаг и стимулировать выработку других воспалительных молекул. Согласно этой гипотезе, очаг способен поддерживать процесс, усиливающий болевые сигналы.
Однако проверка этой гипотезы еще предстоит. Сам Мамиллапалли отмечает, что ученым необходимо установить, действительно ли IL16 напрямую вызывает болезненные проявления. Следующим возможным шагом станет выяснение того, снижает ли боль блокировка данного белка. В опубликованной работе такое лечение не тестировалось.
Почему по IL16 пока преждевременно делать заключенияИстория исследования IL16 демонстрирует, насколько важно учитывать, где именно специалисты измеряют это вещество. Еще в 2005 году другая научная группа сопоставила уровень IL16 в крови и перитонеальной жидкости у 22 женщин с эндометриозом и 22 участниц без этого заболевания. Тогда ученые не выявили значимой связи данных показателей с болями в животе у пациенток с эндометриозом.
На первый взгляд эти результаты противоречат новому исследованию. Однако в работах анализировались разные биологические материалы: в одном случае кровь и жидкость брюшной полости, в другом — ткань самих очагов. Возможное объяснение, которое еще предстоит проверить, заключается в том, что локальные изменения в очаге не обязательно отражаются в анализе крови. Оба исследования были небольшими по объему. Поэтому рассматривать IL16 как готовый анализ для оценки боли или подтвержденную мишень для лекарства пока преждевременно.
Каким образом воспаление взаимодействует с нервными окончаниямиСуществует и другое направление исследований: ученые изучают нервные волокна в очагах эндометриоза и в прилегающих тканях. В работе, включавшей 45 пациенток с болезненным эндометриозом, исследователи установили, что такие очаги содержат больше чувствительных нервных волокон, чем исследованная ткань брюшины у женщин без этого заболевания. Они также обнаружили связь между плотностью нервных волокон и интенсивностью боли во время полового акта.
Это помогает объяснить, почему значение имеет не только размер очага, но и его микроокружение. Если в ткани есть чувствительные нервные окончания и клетки, поддерживающие воспаление, она может активнее участвовать в передаче болевых сигналов. Однако плотность нервных волокон сама по себе не становится универсальным «измерителем боли»: симптомы эндометриоза развиваются с участием разных механизмов, а упомянутое исследование не охватывало все возможные формы заболевания.
Другая работа, опубликованная в Science Translational Medicine, исследовала взаимодействие нервных и иммунных клеток. Ученые обнаружили молекулы, связанные с этим взаимодействием, в образцах очагов от восьми пациенток, а затем проверили механизм на мышиной модели эндометриоза. Эксперименты продемонстрировали, что сигналы от чувствительных нейронов могут изменять поведение макрофагов — иммунных клеток — и участвовать как в росте очагов, так и в возникновении боли у животных. Это перспективное направление для разработки терапии, однако результаты экспериментов на мышах нельзя автоматически переносить на пациенток.
Почему боль способна сохраняться после удаления очаговОчаги — не единственный элемент этой картины. При длительной боли чувствительность нервной системы может изменяться: она начинает сильнее реагировать на поступающие сигналы. Этот процесс называют центральной сенситизацией. Его рассматривают как одно из возможных объяснений того, почему у некоторых пациенток боль сохраняется даже после лечения очагов. Это не значит, что боль «воображаемая»: речь идет об изменении обработки реальных болевых сигналов.
В исследовании, опубликованном в JAMA Network Open, велось наблюдение за 239 пациентками, перенесшими операцию по поводу диагностированного или предполагаемого эндометриоза. До хирургического вмешательства участницы заполнили опросник о симптомах, связанных с повышенной чувствительностью к боли. Более высокие баллы по этому опроснику коррелировали с более выраженной тазовой болью после операции, даже с учетом того, насколько сильными были боли до вмешательства. Авторы подчеркивают, что опросник оценивает симптомы косвенно и не является прямым измерением изменений в нервной системе.
В исследовании 2026 года, проведенном в специализированном центре, высокий показатель по аналогичному опроснику был выявлен у 52,1% из 142 участниц с эндометриозом и/или аденомиозом. С ним также была связана более длительная история симптомов. Однако эту цифру нельзя распространять на всех женщин с эндометриозом: участницы обращались в профильный центр, а в выборку входили и пациентки с аденомиозом. Кроме того, подобное наблюдение не доказывает, что длительная боль сама по себе вызвала изменения чувствительности.
В совокупности эти работы объясняют, почему реакция на лечение может различаться. У одной пациентки основную роль могут играть процессы внутри очага, у другой к ним добавляются изменения чувствительности нервных волокон и долгосрочная реакция нервной системы на боль. Однако пока у ученых нет простого теста, который позволил бы по одному показателю определить механизм боли у конкретной женщины. Это вывод из совокупности исследований, а не итог одного эксперимента.
Что эти данные значат для пациенток в настоящее времяНовая работа об IL16 задает направление для дальнейших исследований, но не изменяет существующую терапию. В настоящее время для облегчения симптомов могут применяться обезболивающие и гормональные препараты; в отдельных случаях выполняется хирургическое удаление очагов. Выбор подхода зависит от жалоб, особенностей болезни, возможных побочных эффектов и планов на беременность. Универсального метода, который гарантированно излечивает эндометриоз, пока не существует.
Вместе с тем результаты нескольких исследований поддерживают важный практический вывод: интенсивность боли нельзя определять по тому, насколько «большим» выглядит эндометриоз. Жалобы требуют внимания и тогда, когда обнаружено небольшое количество очагов. ВОЗ подчеркивает, что привычка считать тяжелую менструальную и тазовую боль нормой затрудняет своевременную диагностику. Обследование и обсуждение лечения могут начинаться на основании симптомов и данных визуализации; операция не всегда обязательна для постановки клинического диагноза.
На данный момент главный итог нового исследования — более детальное представление о том, что может происходить в болезненных очагах. Следующий вопрос для ученых гораздо сложнее: можно ли воздействовать на обнаруженные механизмы так, чтобы боль действительно уменьшалась у пациенток, а терапия подходила им лучше существующих вариантов.