При ревматоидном артрите болевые ощущения и утомляемость иногда остаются даже после снижения активности воспаления. Кроме того, на состояние человека могут воздействовать проблемы со сном, депрессивные расстройства и хронические болевые синдромы. О том, каким образом специалисты определяют источник симптомов и в каких случаях не требуется корректировать противовоспалительное лечение, — в публикации «Известий».
Почему терапия не всегда снимает больРевматоидный артрит представляет собой хроническую аутоиммунную патологию, при которой воспалительный процесс затрагивает в первую очередь суставы. Заболевание способно проявляться болью, отечностью и скованностью. Современные методы терапии позволяют многим пациентам снизить активность болезни, тем не менее у некоторых людей жалобы не исчезают даже на фоне лечения.
Согласно данным Университета Земмельвайса, к категории так называемого трудно поддающегося лечению ревматоидного артрита причисляют от 6 до 28% больных. Такой разброс объясняется отличиями в дизайне исследований и в критериях, по которым выделяют эту группу.
Сложность во многом связана с тем, что жалобы больного и признаки воспаления не всегда меняются синхронно. Если суставы остаются активно воспаленными, врачу, вероятно, придется пересмотреть противоревматическую схему. Однако встречается и иная картина: объективные показатели улучшаются, а боль, усталость либо затруднения в повседневной активности сохраняются. Это не отменяет реальности жалоб. Скорее, возникает необходимость выяснить, действительно ли все они обусловлены текущим воспалением.
«Когда целевые показатели улучшаются, но человек по-прежнему страдает от боли и усталости, стоит сделать шаг назад. Вместо того чтобы автоматически назначать больше лекарств, нужно выяснить, что поддерживает симптомы: хроническая боль, депрессия, нарушения сна или ожирение», — пояснил заведующий кафедрой ревматологии и иммунологии Университета Земмельвайса Дьердь Надь.
Это не значит, что больному, у которого сохраняется боль, не требуются противоартритные препараты. Выбор тактики определяется наличием признаков продолжающегося воспаления, предыдущим течением заболевания и другими выявленными источниками боли. Ключевая идея исследователей состоит в том, что терапия должна быть направлена на причину симптомов, а не только на сам факт их присутствия.
Взаимосвязь боли, настроения и снаУченые описывают состояние, при котором несколько нарушений могут подкреплять друг друга. Хроническая боль мешает двигаться и спать, ограничивает привычную активность. Дефицит сна и угнетенное настроение, в свою очередь, способны усугублять восприятие боли и чувство истощения. Когда человек меньше двигается, поддерживать физическую форму становится труднее, а обычные повседневные нагрузки требуют гораздо больших усилий.
Поэтому снижение воспалительных показателей не всегда сопровождается столь же выраженным улучшением самочувствия. Специалистам необходимо принимать во внимание это расхождение: для больного цель терапии — это возможность нормально спать, двигаться и справляться с привычными делами, а не только благоприятные лабораторные данные.
Вместе с тем депрессию либо расстройства сна нельзя рассматривать как универсальную причину остающейся боли. Эти состояния не исключают активный артрит, повреждение суставов или иную патологию. Авторы рекомендуют в каждом конкретном случае проверять возможные источники симптомов, особенно когда стандартное усиление противовоспалительного лечения не приносит ожидаемого эффекта.
Что выявило исследование почти 23 тыс. пациентовЕще один блок сведений о трудно поддающемся лечению ревматоидном артрите содержится в метаанализе, опубликованном в The Lancet Rheumatology. Его выполнила группа ученых под руководством Вэньхуэй Се. Эта работа не связана с Университетом Земмельвайса. Исследователи объединили данные 21 наблюдательного исследования с участием 22 968 человек, страдающих ревматоидным артритом. У 2783 из них болезнь классифицировали как трудно поддающуюся лечению.
Ученые выявили статистическую ассоциацию этой формы болезни с курением, ожирением, фибромиалгией и депрессией. Фибромиалгия — это нарушение, для которого характерна распространенная хроническая боль, а при ее сочетании с артритом определить источник жалоб особенно непросто. Самая сильная связь в метаанализе наблюдалась для фибромиалгии: отношение шансов достигло 2,20. Для депрессии этот показатель составил 1,74, для ожирения — 1,38, для курения в анамнезе — 1,16.
Эти данные не говорят о том, что депрессия провоцирует артрит или что у конкретного курящего человека заболевание обязательно окажется более устойчивым к терапии. В метаанализ были включены наблюдательные исследования, которые дают возможность выявлять корреляции, но не устанавливают причинно-следственные механизмы. К примеру, длительное тяжелое течение болезни также может приводить к развитию депрессии. Взаимное влияние этих факторов нуждается в дополнительном изучении.
Какие изменения предлагают внести в лечебную тактикуВ статье, опубликованной в Nature Reviews Rheumatology, Лилла Гункль-Тот, Иэн Макиннес и Дьердь Надь разбирают, каким образом можно дополнить широко используемую стратегию «лечение до достижения цели». В рамках этого подхода врач совместно с пациентом ставит терапевтическую цель, регулярно контролирует активность болезни и при необходимости корректирует схему.
Исследователи предлагают применять итоги такого мониторинга и для решения другой задачи. Когда цель по снижению воспаления достигнута, а выраженная боль и утомляемость у человека сохраняются, необходимо проанализировать иные возможные источники симптомов и барьеры на пути восстановления. К ним относятся хронические болевые синдромы, сопутствующие патологии, психологические сложности и факторы, препятствующие соблюдению лечебного плана.
Подобная стратегия, как считают авторы, позволяет избежать неоправданной замены или усиления лекарственной терапии. Одновременно она должна предотвращать и противоположную ошибку — недооценку действительно сохраняющегося активного воспаления. Статья описывает предложенную модель сопровождения больных, а не итоги исследования, доказавшего ее эффективность во всех случаях.
Университет Земмельвайса информирует, что его сотрудники уже отмечали на практике пользу более детального анализа причин симптомов. При этом в публикации университета не представлены сведения отдельного клинического испытания, на основе которых можно было бы количественно оценить выраженность эффекта.
Может ли помочь искусственный интеллектВ качестве следующего направления ученые выделяют поиск различий между пациентами с трудно поддающимся лечению артритом. Как отмечает Лилла Гункль-Тот, алгоритмы распознавания закономерностей на базе искусственного интеллекта могли бы группировать людей со сходными причинами устойчивых симптомов. В перспективе это, вероятно, даст возможность точнее подбирать терапию. Сейчас речь идет лишь о планах научных работ, а не о готовом инструменте для назначения лечения.
Практическое значение этих публикаций заключается в более целостной оценке состояния человека. Если на фоне лечения боль не уходит, врач должен определить, остается ли воспаление активным и какую роль играют иные нарушения. Для больного это означает, что на приеме стоит подробно рассказывать не только о суставной боли, но и об утомляемости, сне, настроении, а также о том, как симптомы сказываются на повседневной жизни. Самостоятельно менять противоревматические препараты на основании данных материалов нельзя: одинаковые жалобы могут требовать совершенно разных клинических решений.